Berapa Banyak Kegagalan yang Bisa Ditoleransi dari Sepiring MBG?

Seorang siswi korban keracunan MBG di Karo dilaporkan keluarganya mengalami gangguan ingatan. Hubungan keduanya belum terbukti, tetapi kasus itu membuka pertanyaan yang lebih besar.

Namanya Febiona Purba, 16 tahun. Ia merupakan salah satu pelajar yang sebelumnya mengalami keracunan setelah mengonsumsi Makan Bergizi Gratis [MBG] di Kabupaten Karo, Sumatera Utara. Pada September 2026, orang tuanya mengatakan kepada detikSumut bahwa Febiona sempat mengalami kejang dan gangguan ingatan hingga tidak mengenali beberapa orang terdekatnya.

Namun disiplin terhadap fakta diperlukan sebelum menarik kesimpulan. Kepala Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik Kementerian Kesehatan Aji Muhawarman mengatakan kepada detikHealth, 9 September 2026, Kemenkes belum dapat memastikan gangguan ingatan Febiona berkaitan dengan MBG. Febiona ditangani dokter spesialis gastro anak dan psikiatri, sementara Dinas Kesehatan Kabupaten Karo menyatakan dua pemeriksaan EEG di rumah sakit berbeda menunjukkan aktivitas listrik saraf otaknya berada dalam batas normal.

Artinya, belum tersedia dasar medis untuk menyatakan keracunan MBG menyebabkan Febiona kehilangan ingatan. Tetapi fakta bahwa ia merupakan korban keracunan tetap membawa pembicaraan menuju persoalan yang jauh lebih besar daripada kondisi satu pasien: ketika negara memberi makan puluhan juta orang setiap hari, berapa banyak kegagalan keamanan pangan yang masih dapat dianggap dapat ditoleransi?

Baca Juga: Ketika Hidup Manusia Diterjemahkan Menjadi Desil

Ketika Risiko Kecil Dikalikan Jutaan Porsi

MBG bukan program pangan dalam skala biasa. Badan Gizi Nasional [BGN] mencatat pada Januari 2025 program tersebut baru menjangkau sekitar 570.000 penerima melalui 190 Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi [SPPG]. Memasuki awal 2026, cakupannya telah melonjak menjadi sekitar 58,3 juta penerima dengan lebih dari 19.000 SPPG.

Petunjuk teknis MBG 2026 menunjukkan ambisi yang lebih besar. Program dirancang untuk menjangkau sekitar 82,9 juta penerima manfaat melalui 35.000–40.000 SPPG yang tersebar di 38 provinsi. Pada kapasitas normatif tertentu, satu SPPG dapat melayani hingga sekitar 3.000 penerima manfaat per hari.

Skala tersebut penting karena risiko bekerja secara berbeda ketika sebuah aktivitas dilakukan jutaan kali. Bayangkan sebuah sistem hipotetis mempunyai tingkat kegagalan hanya 0,01 persen. Jika sistem itu memberikan 30 juta layanan dalam sehari, persentase yang terlihat sangat kecil tersebut secara matematis setara dengan 3.000 kejadian.

Perhitungan itu bukan angka keracunan MBG. Ia hanya ilustrasi mengapa risk at scale membuat standar keselamatan program massal harus jauh lebih ketat. Semakin besar jumlah porsi yang diproduksi, semakin kecil toleransi terhadap kemungkinan kesalahan pada setiap mata rantai.

Data BPOM menunjukkan persoalan keamanan pangan MBG memang bukan lagi sekadar kemungkinan. Sepanjang 2025, BPOM mencatat 219 dugaan Kejadian Luar Biasa Keracunan Pangan [KLB KP] terkait MBG dengan 21.084 korban. Hingga 12 Maret 2026 saja, kembali tercatat 69 dugaan KLB KP dengan 6.383 korban.

Angka tersebut perlu dibaca secara proporsional. Puluhan juta porsi MBG juga dikonsumsi tanpa menimbulkan insiden setiap hari, sehingga jumlah korban tidak dengan sendirinya menggambarkan seluruh kualitas program. Namun keamanan pangan mempunyai logika berbeda dari sekadar persentase keberhasilan: satu kegagalan dapat mengenai banyak orang sekaligus karena ratusan atau ribuan porsi berasal dari proses produksi yang sama.

BPOM sebelumnya menemukan pola penyebab yang cukup jelas. Berdasarkan hasil pengujian terhadap KLB keracunan pangan MBG pada 2025, masalah ditemukan antara lain pada cemaran mikrobiologi awal bahan baku, proses pengolahan yang tidak tepat, serta higiene dan sanitasi yang kurang.

Dengan demikian, pembicaraan mengenai MBG tidak cukup berhenti pada apakah sepiring makanan mengandung protein, karbohidrat, sayur, buah, atau susu dalam komposisi yang tepat.

Sebelum makanan dapat memenuhi tujuan gizinya, makanan tersebut harus terlebih dahulu aman untuk masuk ke tubuh anak.

Kepala BGN Sudaryono bahkan menyampaikan prinsip serupa dalam Kick-off Literasi Gizi dan Keamanan Pangan bagi Guru pada 12 Agustus 2026. Dalam pernyataan yang dipublikasikan BGN, ia mengatakan, “Kalau kita bicara bergizi, itu putaran kedua. Putaran pertamanya adalah bahwa makanan bergizi yang kita berikan itu harus aman terlebih dahulu.”

Kalimat tersebut seharusnya menjadi titik awal untuk mengukur keberhasilan MBG.

Baca Juga: Mengapa Banyak Negara Lebih Pandai Memadamkan Kebakaran daripada Mencegahnya?

Keracunan Jarang Berawal dari Satu Kesalahan

Satu porsi MBG yang sampai ke meja siswa sebenarnya merupakan ujung dari rantai produksi yang panjang. Bahan pangan harus dipilih, diterima, disimpan, dicuci, dipotong, dimasak, ditempatkan dalam wadah, didistribusikan, disimpan sementara, lalu dikonsumsi dalam rentang waktu tertentu.

Setiap tahap mempunyai risiko.

Bahan mentah dapat membawa mikroorganisme. Makanan matang dapat kembali terkontaminasi oleh peralatan atau tangan. Temperatur yang tidak tepat dapat memberi kesempatan bakteri berkembang. Jarak antara proses memasak dan konsumsi dapat memperbesar risiko ketika makanan terlalu lama berada pada temperatur yang mendukung pertumbuhan mikroorganisme.

Karena itu, ketika ratusan siswa mengalami gejala setelah mengonsumsi makanan dari sumber yang sama, pertanyaan pertama tidak seharusnya hanya “siapa yang salah memasak?”. Pertanyaan yang lebih penting adalah: lapisan pengamanan mana yang gagal mendeteksi kesalahan sebelum makanan sampai kepada anak?

Dalam ilmu keselamatan dikenal Swiss cheese model. Setiap lapisan perlindungan dibayangkan seperti lembaran keju yang mempunyai lubang: tidak ada prosedur yang sempurna, tidak ada manusia yang selalu bebas kesalahan, dan tidak ada pengawasan yang mampu melihat semuanya.

Bencana terjadi ketika lubang pada beberapa lapisan kebetulan sejajar.

Bahan bermasalah lolos pemeriksaan. Proses memasak gagal menghilangkan risiko. Penyimpanan tidak sesuai standar. Tidak ada pemeriksaan yang menangkap persoalan tersebut. Makanan kemudian tetap dikirim dan dikonsumsi.

Perspektif seperti ini penting karena mencegah pembahasan keamanan MBG berubah menjadi pencarian satu orang untuk disalahkan. Kegagalan pada produksi massal lebih tepat dibaca sebagai kegagalan sistem ketika beberapa mekanisme pengamanan tidak mampu menghentikan masalah yang sama.

Temuan Ombudsman RI Perwakilan Sulawesi Barat memberikan contoh bagaimana persoalan tersebut dapat muncul dalam praktik. Investigasi terhadap dugaan makanan basi dan tidak layak konsumsi dari SPPG Binuang Paku yang menyebabkan belasan siswa SDN 010 Paku mengalami pusing, mual, muntah, dan diare pada Februari 2026 menemukan sejumlah dugaan maladministrasi dalam penyelenggaraan program.

BGN sendiri mulai mengambil tindakan lebih keras. Pada 7 September 2026, lembaga tersebut mengumumkan penutupan sementara 1.999 dapur SPPG di berbagai wilayah karena belum mendaftarkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi [SLHS]. BGN menyatakan kepatuhan terhadap SLHS dan kriteria sanitasi sebagai syarat yang tidak dapat ditawar.

Angka 1.999 justru memperlihatkan besarnya tantangan pengawasan. Ketika sebuah program berkembang dari 190 SPPG menjadi lebih dari 19.000 dalam waktu sekitar satu tahun, negara bukan sekadar memperbanyak dapur. Negara harus memperbanyak standar, tenaga terlatih, inspeksi, laboratorium, pengawasan, mekanisme pelaporan, dan kapasitas respons dengan kecepatan yang setara.

Ekspansi yang cepat tanpa pertumbuhan kapasitas pengamanan yang sama cepat menciptakan sesuatu yang dapat disebut safety gap: jarak antara kemampuan sistem menghasilkan layanan dan kemampuan sistem memastikan layanan tersebut aman.

Baca Juga: Manakala Data Negara Berhenti di Satu Langkah Sebelum Podium

Ukuran Keberhasilan Tidak Boleh Hanya Berapa Porsi yang Dibagikan

Program sosial berskala besar mempunyai godaan statistik yang hampir selalu sama. Keberhasilan mudah diperlihatkan melalui angka penerima manfaat, jumlah fasilitas yang beroperasi, anggaran yang terserap, wilayah yang dijangkau, dan porsi yang berhasil didistribusikan.

Keamanan jauh lebih sulit dipamerkan.

Sebuah dapur yang menghasilkan 3.000 makanan tanpa seorang pun sakit tidak menghasilkan berita. Petugas yang membuang bahan pangan karena temperatur penyimpanannya tidak memenuhi standar juga tidak menghasilkan seremoni. Begitu pula keputusan menghentikan distribusi karena ditemukan potensi kontaminasi.

Padahal dalam sistem keselamatan, justru kegagalan yang berhasil dihentikan sebelum mencapai konsumen merupakan indikator bahwa sistem bekerja.

Karena itu, prinsip zero tolerance yang disampaikan Kepala BGN Sudaryono pada Agustus 2026 perlu diterjemahkan lebih jauh daripada slogan. Dalam pernyataan resmi BGN, Sudaryono mengatakan, “MBG ini harus aman, MBG ini harus bergizi.”

Zero tolerance tentu tidak berarti negara dapat menjamin secara matematis bahwa tidak akan pernah ada seorang pun yang mengalami keracunan. Tidak ada sistem pangan dengan risiko absolut nol. Maknanya seharusnya terletak pada toleransi institusional: setiap insiden harus dianggap sebagai sinyal yang menuntut investigasi, koreksi, dan pencegahan pengulangan.

BPOM sendiri menggunakan prinsip yang bahkan lebih sederhana dalam program edukasi keamanan pangan MBG 2026: if it’s not safe, it’s not food.

Kalimat tersebut terdengar elementer, tetapi konsekuensinya besar.

Jika keselamatan ditempatkan sebagai prasyarat, kecepatan memperluas cakupan tidak boleh mengalahkan kesiapan dapur. Target jumlah penerima tidak boleh membuat sertifikasi higiene dianggap urusan administratif belakangan. Distribusi tidak boleh berjalan hanya karena makanan sudah selesai dimasak apabila terdapat indikator bahwa keamanannya meragukan.

Sistem juga membutuhkan traceability. Ketika satu kelompok siswa mengalami gejala, petugas harus mampu mengetahui dapur asalnya, menu yang dikonsumsi, pemasok bahan, waktu produksi, temperatur, proses distribusi, sampel makanan, serta sekolah lain yang menerima produksi dari kelompok yang sama.

Semakin cepat sumber risiko dapat dilacak, semakin cepat distribusi lain dapat dihentikan.

Kasus Febiona menunjukkan alasan mengapa pembicaraan ini tidak boleh berubah menjadi pertarungan antara pendukung dan penentang MBG. Sampai pemeriksaan medis memberikan kesimpulan, tidak tepat menyatakan gangguan ingatannya disebabkan keracunan MBG. Pada 9 September, Dinas Kesehatan Karo bahkan menyampaikan kepada detikSumut bahwa dua pemeriksaan EEG menunjukkan aktivitas listrik saraf otaknya berada dalam batas normal.

Namun ketidakpastian mengenai satu kondisi medis tidak menghapus fakta yang jauh lebih besar: Indonesia telah mengalami ribuan korban dalam dugaan KLB keracunan pangan yang berkaitan dengan pelaksanaan MBG.

Program MBG mempunyai tujuan yang sulit dibantah pentingnya. Memperbaiki asupan gizi anak, membantu keluarga, serta menggunakan sekolah sebagai titik intervensi gizi dapat menghasilkan manfaat sosial jangka panjang jika dijalankan dengan baik.

Justru karena manfaat yang dijanjikan begitu besar, standar keselamatannya tidak boleh biasa-biasa saja.

Negara yang memberi makan puluhan juta orang setiap hari pada dasarnya sedang mengoperasikan salah satu sistem penyediaan makanan massal terbesar di negeri ini. Ia membutuhkan budaya keselamatan yang melihat setiap insiden bukan sebagai gangguan terhadap narasi keberhasilan, melainkan sebagai informasi tentang bagian sistem yang masih harus diperbaiki.

Maka pertanyaan “berapa banyak kegagalan yang bisa ditoleransi dari sepiring MBG?” mungkin memang tidak mempunyai jawaban berupa angka.

Jawabannya terletak pada cara negara bereaksi terhadap setiap kegagalan.

Apakah sebuah insiden hanya dihitung sebagai persentase kecil dibanding jutaan porsi yang berhasil dibagikan, atau diperlakukan sebagai kesempatan untuk menemukan lubang dalam sistem sebelum lubang yang sama mengenai anak berikutnya?

Sebab bagi statistik, satu korban dapat terlihat sangat kecil ketika ditempatkan di antara puluhan juta penerima manfaat. Bagi keluarga yang anaknya menjadi korban, persentasenya selalu seratus persen. [][Redaksi Kedaikata]

Penulisan artikel ini dibantu AI dan telah melewati proses kurasi Redaksi.